OGH-Urteil: Erkrankung aufgrund Fehlfunktion einer PEG-Sonde ist ein versichertes Risiko

Der Verein für Konsumenteninformation (VKI) führte im Auftrag des Sozialministeriums einen Musterprozess gegen den Reiseversicherer „INTER PARTNER ASSISTANCE S. A.“, ein Mitglied der AXA-Gruppe. Dem vom VKI unterstützten Konsumenten war die Versicherungsdeckung für den infolge einer Fehlfunktion der PEG-Sonde erforderlichen Krankenhausaufenthalt in den USA verwehrt worden. Der OGH bestätigte nun die Rechtsansicht des VKI: Es handelt sich bei der Fehlfunktion der PEG-Sonde um eine nicht vorhersehbare und „plötzlich auftretende akute Erkrankung“, dem Konsumenten steht ein Deckungsanspruch zu.

Als Folge einer Krebsoperation muss der Konsument über eine Perkutane Endoskopische Gastrostomie-Sonde (PEG-Sonde) ernährt werden. Im Zuge einer Amerika-Reise schloss er eine Reiseversicherung bei dem beklagten Versicherer ab. Aufgrund einer Fehlfunktion der PEG-Sonde konnte der Versicherungsnehmer während der Reise nicht mehr über diese versorgt werden und musste zur Behebung der Fehlfunktion stationär in einem Krankenhaus in den USA aufgenommen werden.

Da der Versicherer den Deckungsschutz außergerichtlich verweigerte, wandte sich der Konsument über die Versicherungsbeschwerdestelle des Sozialministeriums an den VKI, der ihn bei der Klage unterstützte. Der OGH bestätigte nun die Rechtsansicht des VKI und stellt klar, dass der Konsument im Umfang des abgeschlossenen Reiseversicherungsvertrags einen Anspruch auf Deckung hat:

Aufgrund der Fehlfunktion der Sonde, die dazu geführt hat, dass der Versicherungsnehmer über diese keine Nahrung mehr zu sich nehmen konnte, trat eine plötzlich auftretende akute Erkrankung des Versicherungsnehmers auf. Damit hat sich das versicherte Risiko verwirklicht.

Die vom Versicherer ins Treffen geführten Ausschlussgründe der Vorerkrankung und der Vorhersehbarkeit sind nach dem OGH nicht erfüllt: Einerseits ist die Erkrankung infolge der Fehlfunktion der Sonde von der zuvor bestehenden chronischen Erkrankung des Versicherungsnehmers zu unterscheiden. Andererseits kann aus dem Umstand allein, dass der Versicherungsnehmer einen Ersatzbutton für den Fall eines Defekts mitführt, nicht geschlossen werden, dass dem Versicherungsnehmer Tatsachen bekannt waren, die für eine erhebliche Wahrscheinlichkeit des Eintritts eines Defekts sprachen.

„Wir freuen uns, dass wir dem betroffenen Konsumenten zu seinem Recht verhelfen konnten“, so Dr. Petra Leupold, zuständige Abteilungsleiterin im VKI. „Das Urteil ist über den Einzelfall hinaus von wesentlicher Bedeutung. Der OGH stärkt den Schutz von Versicherungsnehmer:innen und trifft wesentliche Klarstellungen zu den berechtigten Deckungserwartungen in der Reiseversicherung.“

SERVICE: Das Urteil im Volltext gibt es auf www.verbraucherrecht.at/axa102025.