Hintergrundinformation des Gesundheitsministeriums über die aktuellen Änderungen bei Medikamenten

Am 1. Jänner 2005 sind Neuerungen für den Bezug von Heilmitteln auf Kosten der sozialen Krankenversicherung in Kraft getreten.

Wien (OTS) - I. Erstattungskodex (Heilmittelverzeichnis neu)

Alle grundsätzlich auf Kosten der österreichischen Krankenversicherungsträger beziehbaren Heilmittel sind in einem vom Hauptverband der Sozialversicherungsträger herausgegeben neuen "Erstattungskodex" zusammengefasst. Die gesetzliche Grundlage dafür bildete eine im Dezember 2003 beschlossene ASVG-Novelle. (Bisher waren im Heilmittelverzeichnis lediglich die sogenannten "freiverschreibbaren" Medikamente aufgelistet; die "chefarztpflichtigen" = teure und spezielle Medikamente waren darin nicht verzeichnet.) Mit diesen Arzneimitteln im neuen Erstattungskodex ist in nahezu jedem Behandlungsfall eine qualitativ hochwertige Therapie gewährleistet.

Mit dem neuen Verzeichnis mit allen auf Rechnung der Krankenversicherung verschreibbaren Medikamenten gibt es erstmals ein Gesamtverzeichnis und damit eine größere Übersichtlichkeit von der Verfügbarkeit von Arzneimittel sowohl für die Patientinnen und Patienten als auch die verschreibende Ärzteschaft.

Jeder Vertragsarzt /jede Vertragsärztin der Krankenversicherung wählt damit im jeweiligen Behandlungsfall das zur Krankenbehandlung richtige und zweckmäßige Medikament aus dem Erstattungskodex aus, wobei allfällige besondere Abgabebedingungen beachtet werden müssen. Der Erstattungskodex gliedert sich in drei farblich gekennzeichnete Bereiche (grün, gelb und rot), die ausschließlich für die Auswahl durch den Vertragsarzt/die Vertragsärztin relevant sind.

Der grüne Bereich entspricht dem bisherigen Heilmittelverzeichnis aller freiverschreibbaren Arzneimitteln. Mehr als 95 Prozent aller Verschreibungen entfallen auf diesen Bereich, die damit ohne jede Bewilligung bzw. Dokumentation von den Ärztinnen und Ärzten verschrieben werden können.

Im gelben Bereich sind die hochpreisigen und mit bestimmter Wirkung versehenen Medikamente aufgelistet. Diese können nur nach Anlegung einer Dokumentation des Arztes, wonach die bestimmte Verwendung auch überprüft wurde, oder nach Einholung einer Bewilligung beim chef- und kontrollärztlichen Dienst verschrieben werden.

Im roten Bereich des neuen Erstattungscodex sind alle neuen Medikamente verzeichnet, die von der Heilmittel-Evaluierungskommission überprüft werden, ob sie dem grünen oder gelben Bereich zugeordnet werden.

Die Farbgebung entspricht damit dem Prinzip einer Ampel: grün = freiverschreibbar, gelb = Einschränkung (Vorabbewilligung oder Dokumentation), rot = Achtung, neues Medikament.

In Ausnahmefällen kann es vorkommen, dass ein für die Behandlung notwendiges Heilmittel im Erstattungskodex nicht zur Verfügung steht. In solchen Fällen erfolgt vor der Ausstellung des Rezepts für ein ganz spezielles Medikament ebenfalls eine medizinische Rücksprache des Arztes mit dem chef- und kontrollärztlichen Dienst der jeweiligen Sozialversicherung.

II. Neuordnung der Heilmittelbewilligung (Chefarztpflicht)

Neu ist, dass seit 1. Jänner 2005 alle Patientinnen und Patienten bei Verschreibungen von Heilmitteln durch Vertragsärzte/Vertragsärztinnen nicht mehr mit der Einholung chef-und kontrollärztlicher Bewilligungen der Krankenversicherungsträger belastet werden.

Alle Fragen zur Vorbewilligung von Heilmitteln aus dem roten oder gelben Bereich werden zwischen der behandelnden Vertragsärztin/dem behandelnden Vertragsarzt und dem chef- und kontrollärztlichen Dienst der Krankenversicherung direkt abgeklärt.

Bisher wurden von einem Vertragsarzt / einer Vertragsärztin pro Ordinationstag durchschnittlich 2 bis 4 "bewilligungspflichtige" Medikamente verschrieben. Über 95 Prozent der gesamten Verschreibungen sind von den Bewilligungs- bzw. von einer Dokumentationspflichten nicht erfasst.

Durch die Neuregelung wird die Zahl der notwendigen Bewilligungen im Vergleich zu bisher reduziert: Eine ganze Reihe von Arzneimittel im gelben Bereich wurde für ganz bestimmte Verwendungen vorgemerkt. Die Ärzte dokumentieren in diesen Fällen lediglich die Befunddaten entweder in der Patientendatei oder in einem eigenen Formblatt. Diese Dokumentation kann von den Krankenversicherungen im nachhinein kontrolliert werden.

Verschiedentlich wurde Wahlärzten und Wahlärztinnen von Kranken-versicherungsträgern eine sogenannte "Rezepturbefugnis" für Heilmittel eingeräumt; alle oben genannten Änderungen gelten analog für solche Ärzte und Ärztinnen.

Keine Änderung tritt ein bei Rezepten von Wahlärzten/Wahlärztinnen ohne Rezepturbefugnis. Solche Rezepte sind weiterhin vor Einlösung in der Apotheke vom chef- und kontrollärztlichen Dienst des Krankenversicherungsträgers zu bestätigen.

Bei der Dokumentation und Begründung der Verschreibung eines "gelben" Arzneimittels mit bestimmter Verwendung wird bei der erstmaligen Verschreibung im Regelfall ein Verweis auf die Patientendokumentation mit den Anamnese-, Vorbehandlungs- und Befunddaten ausreichen. Das auch deswegen, weil eine doppelte Behandlungs- und Befunddokumentation in der Praxis des Ordinationsablaufs für die Ärztin / den Arzt unzumutbar wäre. Nur wenn diese Anamnese- und Befunddaten nicht in der Patientendatei vorliegen, müssen sie entsprechend dokumentiert werden.

Der zentrale Punkt in der Dokumentation betrifft die Begründung, warum bei Vorhandensein eines freiverschreibbaren Arzneimittels in der entsprechenden Indikationsgruppe der grünen Box nicht dieses, sondern eines aus der gelben Box gewählt wurde. Das soll durch einen knappen Verweis auf Indikation, vorliegende Befunde oder eine medizinisch begründete Therapienotwendigkeit erfolgen. Das dahinterliegende Motiv ist, dass verhindert werden soll, dass bei Nichtvorliegen einer Therapienotwendigkeit der verschreibende Arzt automatisch zum behandlungsökonomisch gesehen teureren Arzneimittel greift.

Grundsätzlich wird die Bewilligung eines Medikaments aus dem gelben oder roten Bereich mit der Technologie der elektronischen Gesundheitskarte abgewickelt werden. Damit die Patientinnen und Patienten aber bis zur flächendeckenden Einführung nicht weiter selber die Bewilligung beim Chefarzt abholen müssen, tritt mit Jahresbeginn eine Übergangsregel in Kraft: Die Verschreibung von bewilligungspflichtigen Medikamenten aus dem roten oder gelben Bereich muss entweder dokumentiert oder die Bewilligung per Fax durch den Arzt beim chef- und kontrollärztlichen Dienst eingeholt werden. Die Verordnung des Gesundheitsministeriums zur neuen Bewilligungspflicht sieht ausdrücklich vor, dass die einzelnen Krankenversicherungen mit ihren ärztlichen Vertragspartnern Zielvereinbarungen über die Mengensteuerung von bewilligungspflichtigen Medikamenten abschließen können.

III. Was verursacht im Kern die Aufregung vieler Ärzte?

Der Erstattungskodex liegt derzeit als Buch vor, das vom Hauptverband herausgegeben wurde. Darin ist sowohl die neue Einteilung der Medikamente nach farblich unterschiedenen Bereichen enthalten als auch eine neue Einteilung nach dem international üblichen ATC-Code der WHO. Das bisherige Heilmittelverzeichnis kannte diesen ATC-Code nicht, womit es mit anderen Verzeichnissen nicht vergleichbar war. Die Ärzteschaft muss sich an diese neue Einteilungsform gewöhnen. Kritik gibt es an der Übersichtlichkeit und Benutzerfreundlichkeit des Buches, die in der nächsten Neuauflage seitens des Hauptverbands qualitativ verbessert werden müssen.

In kürzester Zeit wird der Erstattungskodex aber auch in digitaler Form in den Ordinationen vorliegen, womit die gewohnte Übersichtlichkeit für die Ärztinnen und Ärzte wieder hergestellt sein wird.

Die Form der Dokumentation der Verschreibung von "gelben" Medikamenten ist nur sinnvoll, wenn gegenüber der Krankenversicherung eindeutig festgehalten werden kann, dass die bestimmte Verwendung (Indikation) bei der Verschreibung auch tatsächlich beachtet wurde. Das vom Hauptverband entwickelte und an die Ärzteschaft verschickte Dokumentationsblatt "RE2" sollte zur Entkräftung der Kritik an der Dokumentation in seiner derzeitigen Form gemeinsam von Hauptverband und Ärztekammer überarbeitet werden, weil die gefragten Angaben derzeit zu unklar und schwammig sind. Die verschreibenden Ärzte verlangen daher Rechtssicherheit, dass alle Punkte eindeutig - und nach Möglichkeit auch einfach - festgehalten werden können, weil eine falsch oder unvollkommene Dokumentation - und damit nicht begründbare Verschreibung - zu einer Reihe von Sanktionen führen kann (Verwarnung, Rückzahlung des Werts des Medikaments bis hin zur Vertragskündigung).

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